Medizinisches Controlling

Die Aufgabe des medizinischen Controllings besteht darin, die in den FKA codierten Diagnosen und Leistungen auf ihre Qualität entsprechend der LKF-Codiervorschriften für ambulante und stationäre Fälle zu prüfen, sowie die codierverantwortlichen Ärzte der FKA zu beraten und zu betreuen, speziell bei Neuerungen und Änderungen der Codiervorschriften. Medizinisches Controlling ist die Verbindungsstelle zwischen dem für Gesundheit zuständigen Bundesministerium und den FKA, um auftretende Codierfragen zu lösen bzw. um Änderungsvorschläge sowie neue LKF-Modell-Vorschriften und Vorgaben des Österreichischen Strukturplanes Gesundheit (ÖSG) voranzutreiben. Der ÖSG enthält u.a. Grundlagen für die Festlegung von Versorgungsaufträgen (Leistungsspektren und Qualitätskriterien) auf regionaler Ebene mit dem Ziel eine patientenorientierte Versorgung hinsichtlich Zugang und Umfang zu ermöglichen.

Mit Hilfe der ÖSG Leistungsmatrix werden Rahmenbedingungen bestimmter Leistungen vorgegeben. Es werden monatlich die codierten Leistungen bezüglich Konformität mit der ÖSG-Leistungsmatrix geprüft und falls ein ÖSG-Error auftritt, eine entsprechende Stellungnahme der FKA angefordert. Anhand der Unterlagen (Arztbriefe, OP-Protokolle) wird geprüft, ob der ÖSG-Error den Ausnahmeregelungen entspricht (u.a. Notfall) und somit zu akzeptieren ist.

Prüfmechanismen im SAGES

  • Stichproben
    Aus den von den FKA eingemeldeten Leistungen werden monatlich Fälle durch Zufallsprinzip abgerufen, wobei Fälle mit höheren Punktezahlen zu einem etwas höheren Prozentsatz berücksichtigt werden.

  • Plausibilitätsprüfung: Warning – Error
    Auffällige Datensätze werden automatisch vom System mit Warnings und Errors hinterlegt. Bereits in den Krankenanstalten sind Codierverantwortliche für die Qualität der Daten verantwortlich, sodass grobe Codierfehler bereits krankenhausintern durch eine Warning- oder Errormeldung auffallen und korrigiert werden können.

  • Sonderabfragen
    Der SAGES prüft regelmäßig mittels Sonderabfragen gewisse Bereiche, welche im Laufe der Monatsprüfung und/oder nach bestimmten Kriterien statistisch auffallen (optimierte Hauptdiagnosen-Gruppen, systemische Fehler, Codiermissverständnisse, Interpretationsbreite von Codierrichtlinien, usw.) und überprüft auch neue Codiervorschriften oder Leistungen.

    Der SAGES fordert entsprechende Fälle von den FKA an. Auf Grund des Datenschutzes sind die Krankenhäuser verpflichtet, dem SAGES die Unterlagen anonymisiert und möglichst rasch und vollständig zur Verfügung zu stellen. Das medizinische Controlling prüft nun jeden einzelnen Fall. Bei etwaigen Fehlern werden die Krankenhäuser aufgefordert, ihren Datensatz entsprechend dem Vorschlag zu ändern. Unklare Scoringfälle werden besprochen. Die Korrekturvorschläge sind im Jahresdatensatz einzubringen, welche wiederum vom medizinischen Controlling überprüft werden.

Maßnahmen zur Erhaltung sowie Verbesserung der Datenqualität

  • Ständige Kommunikation mit den Fondskrankenanstalten und dem Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (BMASGKP).

  • Die LKF-Hotline des BMASGKP steht den Prüfärzten und auch den Krankenanstalten bei Fragen, Anregungen und Änderungsvorschlägen zur Verfügung.

  • Mitarbeit in diversen bundesweiten Fachgruppen und Arbeitsgruppen.
  • Monatlich werden die Qualitätskriterien der „ÖSG-Leistungsmatrix“ geprüft.

Prüfstatistik

2023 wurden insgesamt 4.874 Fälle geprüft. Von den 4.874 Fällen waren in Summe 3.817 (78,3 %) der geprüften Fälle richtig und 1.057 (21,7 %) Fälle fehlerhaft codiert. Wesentlich ist, dabei darauf hinzuweisen, dass es sich bei den geprüften Fällen um gezielte Sonderabfragen (z.B. spezifisch auffällige Leistungen/Diagnosen), Zufallsstichproben, Warnings, Errors und ÖSG Abfragen handelt. Aus diesem Grund soll man die Fehlcodierungsraten mit Vorsicht interpretieren. Angemerkt wird in diesem Zusammenhang, dass nicht jeder fehlerhaft gemeldete Fall auch zu einer Punkteverschiebung führt.

Prüfstatistik 2023

wdt_ID Krankenanstalt geprüft davon fehlerhaft davon fehlerfrei fehlerhaft in %
1 Sonstige FKA 2.795 680 2.115 24,00
2 Ordensspitäler 1.309 223 1.086 17,00
3 SALK 770 154 616 20,00

Sonstige FKA:             K517 Oberndorf, K536 Tauernklinikum Ze/Mi
Ordensspitäler:          K527 Salzburg BBR, K534 Schwarzach
SALK:                        K512 Hallein, K524 Salzburg LKH, K528 Salzburg CDK, K533 St. Veit, K535 Tamsweg