Medizinische Datenqualität – Prüfärztliche Tätigkeiten

Die Aufgabe der Prüfärzte des SAGES besteht darin, die in den Fondskrankenanstalten codierten Diagnosen und Leistungen auf ihre Qualität entsprechend der LKF-Codiervorschriften zu prüfen, sowie die codierverantwortlichen Ärzte der Fondskrankenanstalten zu beraten und zu betreuen, speziell bei Neuerungen und Änderungen der Codiervorschriften. Des Weiteren sind die Prüfärzte die Verbindungsstelle zwischen Bundesministerium für Gesundheit und den Fondskrankenanstalten, um auftretende Codierfragen zu lösen bzw. um Änderungsvorschläge sowie neue LKF-Modell-Vorschriften und ÖSG-Vorgaben (Österreichischer Strukturplan Gesundheit) voranzutreiben.

Mit Hilfe der ÖSG Leistungsmatrix werden Rahmenbedingungen bestimmter Leistungen vorgegeben.

Es werden monatlich die codierten Leistungen bezüglich Konformität mit der ÖSG-Leistungsmatrix geprüft und falls ein ÖSG-Error auftritt, eine entsprechende Stellungnahme angefordert. An Hand der Unterlagen (Arztbriefe, OP-Protokolle) wird geprüft, ob der ÖSG-Error den Ausnahmeregelungen entspricht (u.a. Notfall) und somit zu akzeptieren ist.

Prüfmechanismen im SAGES

  • Stichproben
    Es werden monatlich durchschnittlich 2-2,5 % der gesamten abgerechneten Fälle durch Zufallsprinzip abgerufen, wobei Fälle mit höheren Punktezahlen zu einem etwas höheren Prozentsatz berücksichtigt werden.

  • Plausibilitätsprüfung: Warning – Error
    Auffällige Datensätze werden automatisch vom System mit Warnings und Errors hinterlegt.  Bereits in den Krankenanstalten sind codierverantwortliche Ärzte für die Qualität der Daten verantwortlich, sodass grobe Codierfehler bereits krankenhausintern durch eine Warning- oder Errormeldung auffallen und korrigiert werden können.

  • Spezialabfragen
    Der SAGES prüft regelmäßig mittels Sonderabfragen gewisse Bereiche, welche im Laufe der Monatsprüfung auffallen (systemische Fehler, Codiermissverständnisse, Interpretationsbreite von Codierrichtlinien, usw.) und überprüft auch neue Codiervorschriften.

Der SAGES fordert entsprechende Fälle von den Fondskrankenanstalten an. Auf Grund des Datenschutzes sind die Krankenhäuser verpflichtet, die Unterlagen anonymisiert dem SAGES möglichst rasch und vollständig zur Verfügung zu stellen. Die Ärzte prüfen nun jeden einzelnen Fall, bei etwaigen Fehlern werden die Krankenhäuser aufgefordert, ihren Datensatz entsprechend dem Vorschlag der Prüfärzte zu ändern. Unklare Scoringfälle werden besprochen. Die Korrekturvorschläge sind im Jahresdatensatz einzubringen, der wiederum von den SAGES-Ärzten überprüft wird.

Maßnahmen zur Erhaltung sowie Verbesserung der Datenqualität:

  • Ständige Kommunikation mit den Fondskrankenanstalten und dem Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (BMSGKP).
  • Die LKF-Hotline des BMSGKP steht den Prüfärzten und auch den Krankenanstalten bei Fragen, Anregungen und Änderungsvorschlägen zur Verfügung.
  • Mitarbeit in diversen bundesweiten Fachgruppen und Arbeitsgruppen.
  • Monatlich werden die Qualitätskriterien der „ÖSG-Leistungsmatrix“ geprüft.

Prüfstatistik

Es muss darauf hingewiesen werden, dass mit den speziellen Fällen (Warnings und Spezialabfragen) potentiell falsch codierte Fälle geprüft werden, was natürlich eine höhere Fehlerquote nach sich zieht.

Anteil fehlerhaft codierter Fälle in Salzburger FKA 2020-2022

Die sechs häufigsten Codierfehlerarten 2020-2022 in Salzburgs FKA